#1 군산시에 거주하는 강모 씨(67)는 부모 사망 후 가족과 단절된 채 우울장애와 폐질환 등으로 2022년부터 요양병원에 장기 입원 중이었다. 시는 2023년부터 그를 의료급여 사례관리 대상자로 선정했고, 혼자 있을 때 심정지에 대한 두려움 때문에 퇴원을 꺼린다는 사실을 알아냈다.

지난해 3월 강 씨를 재가 의료급여 사업과 연계해 협력 의료기관을 통한 건강관리를 지원하고, 돌봄 서비스와 함께 냉장고, 침대 등 필요한 가전제품과 생활용품을 제공해 자립 기반을 마련했다. 그 결과 강 씨의 연간 진료비는 2,800만 원에서 400만 원으로 85% 줄었다.

전북특별자치도가 의료급여 사례관리를 통해 의료급여 수급권자의 자립을 돕고 진료비 절감 효과까지 거두고 있다.

도는 올해 의료급여 수급권자 9,418명을 대상으로 맞춤형 사례관리를 추진한 결과, 지난달 말 기준 진료비가 전년 동기 190억 7,600만 원에서 120억 3,800만 원으로 70억 원 감소했다고 24일 밝혔다. 진료비 증가 추세 속 예산 효율화는 물론 수급권자의 건강관리와 자립 지원까지 동시에 성과를 거두고 있는 것이다.

도내 의료급여 수급권자는 올해 기준 총 8만 1,609명으로 연간 진료비는 약 6,088억 원에 달한다. '의료급여 사례관리'는 지속적으로 늘어나는 진료비 부담을 완화하고, 수급권자의 합리적인 의료서비스 이용을 유도하는 핵심 정책으로 2006년부터 도입했다.

이 제도를 통해 신규 수급자, 다빈도 외래이용자, 장기입원자 등 유형별로 관리 대상을 세분화하고 개인별 맞춤형 상담과 지도를 시행하고 있다. 현재 도와 14개 시군에 배치된 의료급여관리사 44명이 수급권자의 건강관리와 맞춤형 복지서비스 연계를 체계적으로 돕고 있다.

신규 수급자(7,381명)에게는 적정 의료서비스 이용을 안내하며 건강관리를 돕고, 다빈도 외래이용자(1,252명)는 질병 대비 중복처방 등 비합리적인 의료서비스 이용 대상자로 선택의료기관*을 지정하는 제재를 통해 병원 이용률 감소를 유도하고 있다.

* 단일 질병으로 여러 의료급여기관을 이용하거나, 중복투약으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급권자에게 특정 의료기관을 지정하여 이용하도록 하는 제도

연중 관리 대상자(210명)는 다양한 복지문제를 안고 있어 지속적으로 관찰하고 상담을 진행해 복합적인 욕구에 맞는 지원을 제공한다. 장기입원자(575명)는 외래전환·퇴원유도 및 시설입소 등의 자원을 연결하고 있다.

특히 장기입원자 중 퇴원한 대상자 가운데 혼자서 생활이 가능한 157명에게 '재가 의료급여 사업'을 연계해 돌봄, 생활지원 등 자립 기반을 마련함으로써 지역사회로의 건강한 복귀를 이끌어냈다.

'재가 의료급여 사업'은 입원 필요성이 낮음에도 병원에 장기 입원 중인 수급권자를 대상으로 거주지에서의 케어를 지원하는 사업이다. 2019년 전주시 시범사업을 거쳐 2024년 7월부터 도내 14개 시군 전역으로 확대됐으며, 올해는 신규 대상자 157명을 지원하고 있다.

양수미 전북자치도 사회복지정책과장은 "의료급여 사례관리 사업은 의료서비스는 충분히 보장하면서도 불필요한 이용은 줄이는 핵심 장치"라며 "앞으로도 수급권자 한 분 한 분에게 꼭 맞는 의료와 복지서비스를 제공해 의료서비스 사각지대를 해소하고 지속 가능한 복지 전달체계를 구축하겠다"고 말했다.